宮城県の介護サービスなら功寿会にお任せください

お問い合わせ
入居申請

入居申請をフォームから行う

入居をご希望の方は下記フォームから必要事項をご記入の上、送信ください。担当より折り返し致します。また、本フォームによってご提供いただく個人情報の取扱いの詳細については「個人情報保護方針」をご確認いただき、ご同意の上、ご記入いただきますようお願い致します。申し込みに関しては下記PDFデータをご覧下さい。

  • メールフォームからの入居申請

※頂いたメールが「迷惑メール」に紛れてしまうなどで、確認できないことがあります。
※2~3日経っても返答が無い場合、何らかの理由で送信出来ていない可能性がございます。お手数ですが再度送信いただくか、お急ぎの場合はお電話にていただきますようお願い申し上げます。

申請者情報


住所 ※必須 郵便番号
-
都道府県

市町村名・番地
ビル・マンション名、号室等
申請者のお名前 ※必須
申請者のお名前
(ひらがな) ※必須
続柄 ※必須
申請者の自宅電話番号 - -
申請者の携帯番号 - -
メールアドレス ※必須
ご希望の施設
入居対象者氏名(漢字) ※必須
入居対象者氏名(ひらがな) ※必須
性別
生年月日
年齢
入居対象者住所

※別住所となる場合は、下記住所等ご入力ください。
郵便番号 -
都道府県
市町村名・番地
ビル・マンション名、号室等
電話番号

※別の連絡先となる場合は、下記電話番号ご入力ください。
- -
介護保険被保険者番号
要介護状態区分
診断名(認知症)
診断場所
現在お住いの場所
施設名: 
居宅介護支援事業所

担当ケアマネージャー氏名

担当事業所 電話番号
- -

入居の理由 ※必須
個人情報保護方針 ※必須 個人情報保護方針をご一読し、同意された方はチェックを入れて次へお進みください。



入居申請書ダウンロード

下記のリンクより、入居申込書をダウンロードできます。
PDF形式のデータをご用意致しましたので、下記PDFを印刷し必要事項をご記入の上 FAXもしくは施設へお持ちください。


健康診断書ダウンロード

下記のリンクより、入居申込書をダウンロードできます。
下記PDFを印刷し必要事項をご記入の上、メールフォームでの申請の場合は添付・もしくはFAXもしくは施設へお持ちください。


PAGE TOP